지원신청서						접수 번호
지원분야	□고창문화도시 시민심사단
신청자 정 보	성 명			생년월일	년 월 일 (만 세)
	성 별	□ 남 □ 여		소 속
	현재 주요 활동
	연락처	전화번호	010 -
		E-mail
	주 소
1. 지원동기 2. 활동 계획(문화도시 조성관련 참여하고자 하는 활동 분야와 내용)
위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 2023년 월 일 지원자 : (서명 또는 인) 고창문화도시센터 귀중

【별지 제1호】(필수)

【별지 제2호】(필수)

자 기 소 개 서
	내용, 분량은 자유양식으로 제출해 주세요. 지역에서 어떤 활동을 했는지, 또는 현재 활동하고 있는 내용을 적어주세요. 앞으로 치유문화도시 조성을 위해 활동하거나 기여하고 싶은 지역, 분야, 제안, 내용 등을 자유롭게 적어주세요.

2023년    월     일

작 성 자 :               (서명)

【별지 제3호】(필수)

개인정보 수집․이용․제공 동의서

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2023년 월 일 정보제공 동의자 성명 : (서명)

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